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Hier finden Sie eine Liste und Aufgliederung der wichtigsten Unterteilungen und Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises

cP     chronische Polyarthritis (auch Rheumatoide Arthritis)   Die chronische Polyarthritis (cP), auch Rheumatoide Arthritis (RA) genannt, ist eine der folgenschwersten rheumatischen Erkrankungen. Der Name kommt von "Poly-" = griechisch und bedeutet "viel" "Arth.." = griechisch und bedeutet "Gelenk und.." -itis = diese Endung findet sich bei Erkrankungen die durch eine Entzündung hervorgerufen werden Die cP ist die häufigste entzündliche Erkrankung, ca 1% der Bevölkerung. Die Ursache für diese Erkrankung ist ungeklärt und sie entsteht durch eine Fehlleitung des Immunsystems. Praktisch eine Selbstzerstörung des Körpers durch die Gelenke. Krankheitstypisch ist der heftige Gelenkschmerz mit morgendlicher Steifigkeit. Zu Beginn der Krankheit zeigen sich Störungen der Beweglichkeit bzw. Funktionsverluste durch Entzündungen, Schwellungen Rötung und auch Überwärmung. Oft ist für den Betroffenen die kleinste Berührung oder Tätigkeit durch den starken Schmerz nicht möglich. Die Erkrankung tritt in Schüben auf und jeder weitere Schub bedeutet ein Fortschreiten der Zerstörung des betroffenen Gelenkes. Je nach Stärke kann ein Schub von 1 - 2 Tage bis über eine längere Zeit von auch 2 oder 3 Wochen andauern. Je aggressiver der Verlauf der Krankheit, desto stärker die Schübe und umso kürzer die Zeit zwischen den Schüben. In späteren Stadien zeigen sich Gelenkfehlstellungen und Deformierungen, aber auch Muskelabbau und Sehnenrisse. Nahezu alle Gelenke des Körpers können betroffen sein. Typischerweise zeigt sich der Beginn der cP in den Fingergrund- und Fingermittelgelenken, sowie Handgelenke. Infolge können dann auch Ellenbogen, Knie- oder Hüftgelenke betroffen sein. Bei manchen Patienten ist sogar das Kiefergelenk betroffen. Bei sehr aggressiveren Verläufen kann sich auch eine Beteiligung der Halswirbelsäule zeigen. Dagegen sind die Brust- und Lendenwirbelsäule nie betroffen. Auch typisch ist ein symmetrischer Befall beider Körperhälften An einer chronischen Polyarthritis kann man in jedem Alter erkranken. Ein über 80-Jähriger genauso wie ein Kleinkind. Das Hauptalter des Krankheitsausbruches liegt jedoch zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr. Frauen sind 3x häufiger betroffen als Männer. Ursache der Erkrankung ist ungeklärt. Die chronische Polyarthritis ist keine Erbkrankheit. Die genetische Disposition an RA zu erkranken ist jedoch ungleich höher, wenn jemand in der engeren Verwandtschaft (z. B. Mutter, Großmutter..etc) bereits daran erkrankt sind.

schematische Darstellung eines Gelenkes

 

Wie zeigt sich die chronische Polyarthritis? Typischerweise beginnt die cP in den Händen bzw. einem Finger. Die Krankheit beginnt schleichend, oft aber mitunter heftigem Schmerzen in einem oder mehreren Gelenken. Patienten verspüren eines Morgens Schmerzen, Schwellungen und Steifigkeit z. B. in einem Finger. Meist lassen diese typischen Zeichen nach 2 oder mehreren Stunden bei Bewegung nach. Dies kann sich einige Tage bis auch Wochen hinziehen. Oft kommen mehrere Gelenke mit denselben Symptomen dazu. In diesem Fall sollte der Betroffene sofort einen Arzt - wenn möglich Rheumatologen - aufsuchen! Oftmals wird von den Patienten der Fehler begangen, diese Zeichen als nicht weiter ernst zu nehmen oder lapidar als Sehnenscheidenentzündung, Überanstrengung oder dgl. abzutun. Solche Anzeichen sind jedoch der erste Schub. Die cP tritt in Schüben auf und (gerade zu Beginn) zwischen den Schüben ist der Patient oft total schmerzfrei und glaubt, dass dies eine einmalige Sache war. Natürlich kann dies auch sein. Treten diese Symptome allerdings wiederholt auf, so ist der Rat eines Spezialisten und die Behandlung für den weiteren Verlauf ausschlaggebend. Oftmals jedoch zeigen sich die ersten Symptome nicht eindeutig und typisch, was die Diagnosestellung extrem erschwert. Schon alleine aus diesem Grund sollte ein erfahrener Rheumatologe aufgesucht werden. Die cP ist nicht nur eine reine Gelenkerkrankung, sondern es können - in schweren Fällen - auch sämtliche Organe beteiligt sein. Der Verlauf ist sehr individuell. Manche Patienten haben jahrelang eine diagnostizierte cP und haben trotz sehr leichter Medikamentation wenige bis gar keine Schmerzen oder gar Deformierungen. Allerdings ist die cP die folgenschwerste rheumatische Erkrankung und sehr aggressive Verläufe können zu schweren Deformierungen bis hin zur Invalidität führen. Bei den heutigen medizinischen Möglichkeiten sind diese extrem schweren Verläufe nicht mehr notwenig und sehr gut verhinderbar. Voraussetzung allerdings ist, dass man so bald wie möglich mit einer guten Basistherapie beginnt! Wie bereits erwähnt, zeigt sich die cP nicht nur in den Gelenken. Typisch für dieses Krankheitsbild ist auch, dass die Patienten über stetige Müdigkeit und Erschöpfungszustände klagen. Mit einer guten medikamentösen Therapie sind auch diese Probleme gut in den Griff zu bekommen.   Was ist eine Basistherapie und welchen Sinn hat diese? Da die cP in Schüben verläuft, bedeutet jeder Schub eine weitere Zerstörung des Gelenks. Die Synovialis (Gelenkinnenhaut) entzündet sich und dehnt sich dadurch aus. In Folge dieser Entzündung wird auch die glatte Oberfläche des Gelenkknorpels zerstört, was die Schmerzen, Schwellung und auch Deformierung fördert. Eine Basistherapie hat die Aufgabe, das Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern oder zumindest wesentlich zu verlangsamen. Im idealen Fall führt eine gute Basistherapie zu einer Remission (Krankheitsstillstand). Da viele Patienten Angst vor den Nebenwirkungen der Medikamente haben, ist die Aufklärung und Information über die verschiedenen Präparate sehr wichtig. Die schlimmste Nebenwirkung ist die Krankheit an sich! Nicht jedes Medikament ist für jeden Patienten geeignet und wenn bei einem Betroffenen eine Basistherapie sehr guten Erfolg zeigt, so heißt dies nicht, dass dies bei einem anderen Patienten genauso wirkt. Gerade diese Problematik erfordert von dem Arzt sehr viel Kompetenz und Erfahrung, weshalb die Einstellung auf eine Basistherapie von einem Rheumatologen erfolgen sollte. In der Regel werden die laufenden Laborkontrollen und weitere Verschreibung der Medikamente vom Hausarzt durchgeführt.

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reaktive Arthritis     reaktive (postinfektiöse) Arthritis (auch Morbus Reiter oder Reiter Syndrom)   Wenn nach wenigen Tagen oder auch eingen Wochen nach einer (oft asymptomatisch verlaufenden) Infektion Schwellungen eines oder mehrere Gelenke auftritt, spricht man von einer - wie der Name bereits sagt - reaktiven Arthritis. Auslöser dieser Gelenkentzündung können bakterielle Infektionen des Darms, der Harnwege oder Geschlechtsorgane oder auch Salmonellen sein. Vorwiegend betroffen sind meist Knie- und Sprunggelenke, es können aber auch das Handgelenk und einzelne Finger- oder Zehengelenke betroffen sein. Auch Hautveränderungen, Kreuzschmerzen und Augenentzündungen können sich bei diesem Krankheitsbild zeigen. Erfreulicherweise hat die reaktive Arthritis meist einen limitierten Verlauf. Allerdings kommt es vor, dass sich daraus eine chronische Arthritis mit mehrjährigem Verlauf oder auch eine chronische Polyarthritis entwickelt. Es ist wichtig, die weitere Entwicklung im Auge zu haben, um eben diese chronischen Verläufe und Gelenkschädigungen verhindern zu können. Das Reiter Syndrom ist eine Art der reaktiven Arthritis, dem typischerweise eine Harnwegsinfekt und eine Entzündungen der Augenbindehaut voraus geht. Der Name enstand durch Hans Reiter, der 1916 erstmals die Symptome der Urethritis (Harnleiterentzündung), der Konjunktivitis (Bindehautentzündung) und der Arthritis (Gelenkentzündung) beschrieb. Der Name Reiter Syndrom oder Morbus Reiter wurde später durch "reaktive Arthritis" ersetzt.   zurück zur Übersicht

PSA     Psoriasisarthritis (PSA) Psoriasis-Arthritis oder Psoriasis-Arthopathie wurde früher auch als "biblische Lepra" bezeichnet. "Psoriasis" = Schuppenflechte "Arthron" = Gelenk "-pathie" = Erkrankung

Krankheitsbild und Diagnose     Definition Was bedeutet Psoriasisarthritis?   Die Psoriasis oder Schuppenflechte ist eine der häufigsten Hautkrankheiten. Sie äußert  sich in unterschiedlichen Veränderungen an der Haut, außerdem an den sogenannten Hautanhangsgebilden wie Fingernägeln und Fußnägeln und den Haaren. Ihren Namen trägt die Erkrankung nach einer ihrer typischen Hautmanifestationen, bei der sich rote,  flechtenartige Hautplacken ausbilden, die auf ihrer Oberfläche weißliche Schuppen abschilfern.   Die Ursache der Schuppenflechte ist derzeit noch nicht genau geklärt. Sicher ist eine genetische Disposition, d.h. eine ererbte Veranlagung. Als auslösende Faktoren oder als Trigger von Krankheitsschüben kommen eine ganze Reihe von äußeren Einflüssen in Frage, u.a. Infektionen, andere akute oder chronische Entzündungen, einige Medikamente, zum Teil auch bestimmte Nahrungsmittel, nicht zuletzt auch psychosoziale Faktoren wie lebensverändernde Ereignisse, seelische Belastungen und nervlicher Stress.  Bei einem Teil der Patienten geht die Psoriasis mit einer Beteiligung von Knochen und Gelenken und der Wirbelsäule einher. Diese Manifestation der Schuppenflechte am Bewegungssystem wird als Psoriasis-Arthropathie bezeichnet. Wegen der Veränderungen am Knochen spricht man z.T. auch von einer Osteoarthropathia psoriatica (von griech. osteon = Knochen). Sind die peripheren Gelenke betroffen, liegt eine Psoriasis-Arthritis im engeren Sinne vor.  Im Fall einer Wirbelsäulenbeteiligung handelt es sich um eine Sonderform der Psoriasis-Arthropathie, die als Psoriasis-Spondarthritis bezeichnet wird. Die Erkrankung ist allerdings nicht nur auf Knochen, Gelenke und Wirbelsäule beschränkt, sondern kann auch die Weichteile befallen, z.B. die Sehnen und Sehnenansätze, Schleimbeutel oder Bandverbindungen. Die Manifestation an Sehnenansätzen, Bandansätzen und Kapselansätzen ist typisch für die Psoriasis-Arthropathie und wird als Enthesiopathie bezeichnet (von gr. Enthesis = Ansatzpunkt).     Vorkommen, Häufigkeit Wer ist betroffen?   Etwa 5% der Bevölkerung leiden unter einer Psoriasis. Für das Auftreten einer Arthritis bei Patienten mit Psoriasis werden sehr unterschiedliche Zahlen genannt. Die Angaben schwanken zwischen 5% und 15%. Damit wird die Häufigkeit der Psoriasis-Arthritis (einschließlich der spondarthritischen Form) in der Bevölkerung auf etwa 0.25 bis 0.75% geschätzt.   Wahrscheinlich ist die Erkrankung aber sehr viel häufiger, da mit einer großen Dunkelziffer zu rechnen ist. Von Nicht-Rheumatologen wird eine Psoriasis-Arthritis sehr häufig nicht erkannt. Besondere diagnostische Schwierigkeiten bestehen oft speziell mit der Psoriasis-Spondarthritis, die vermutlich noch stärker unterdiagnostiziert ist als die periphere Arthritis. Experten nehmen an, dass wahrscheinlich etwa 1 – 2% der Bevölkerung von Psoriasis-Arthritis bzw. Psoriasis-Spondarthritis betroffen sind. Damit ist die Psoriasis-Arthropathie vermutlich fast so häufig wie die rheumatoide Arthritis (chronische Polyarthritis) und  etwa gleich häufig wie der M. Bechterew (ankylosierende Spondylitis). Dies entspricht auch den Erfahrungen aus der eigenen Praxis (in der allerdings auch sehr akribisch nach Psoriasis gesucht wird). Männer und Frauen sind von der peripheren Psoriasis-Arthritis insgesamt etwa gleich häufig betroffen. Bei der Psoriasis-Spondarthritis überwiegt der Anteil der Männer (etwa 3:1).   Ein Erkrankungsgipfel findet sich zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr. Am häufigsten beginnt die Erkrankung gegen Ende des zweiten / Anfang des dritten Lebensjahrzehnts. In einer großen deutschen Studie (Schilling und Kessler 2000) betrug das durchschnittliche Alter bei Erstmanifestation der Haut-Psoriasis 29 Jahre, die Arthritis manifestierte sich im Durchschnitt mit 38 Jahren. Bei 5% der Patienten trat die Erkrankung erst nach dem 60. Lebensjahr auf. Allerdings können schon junge Menschen von der Psoriasisarthritis betroffen sein. Selbst Kinder können an einer speziellen Form erkranken, der juvenilen Psoriasisarthritis (bei ca. 4% der Patienten beginnt die Psoriasis-Arthritis vor dem 17. Lebensjahr). Eine familiäre Belastung (Haut-Psoriasis und / oder Arthritis) findet sich bei etwa der Hälfte der Betroffenen.         Zusammenhang zwischen Hautmanifestionen der Psoriasis und Manifestationen am Bewegungssystem     Die Manifestationen der Psoriasis an der Haut und am Bewegungssystem verlaufen in der Regel nicht parallel. Meistens kommt es zunächst zu einer Hautbeteiligung und erst später zu einer Gelenk- oder Wirbelsäulenbeteiligung. Nach den Zahlen aus großen Kollektiven geht bei etwa 75% der Patienten die Hautmanifestation der Arthritis voraus, bei 15% treten Haut-Psoriasis und Arthritis gleichzeitig auf, bei etwa 10% beginnt die Arthritis vor der Hautmanifestation. Etwa 6% der Patienten weisen nur die charakteristischen Symptome und die typischen Befunde einer Psoriasis-Arthritis auf, ohne dass es jemals zu einer Hautbeteiligung kommt. Diese Sonderform der Psoriasis-Arthritis wird Arthritis psoriatica sine psoriase genannt (von lat. sine = ohne).   Es gibt derzeit keine sichere Vorhersagemöglichkeit, welche Patienten mit Haut-Psoriasis eine Psoriasis-Arthritis oder Psoriasis-Spondarthritis entwickeln. Eine Assoziation besteht zwischen einem Nagelbefall und einer peripheren Arthritis. So ist bei Patienten mit Arthritis eine psoriatische Nagelbeteiligung etwa 30-40% höher als bei Psoriasis-Patienten ohne Gelenkbeteiligung. Genetische Risikomarker für eine periphere Arthritis sind die Gewebsantigene („Histokompatibilitäts-Antigene“) HLA B38, B39 und HLA DR 4, für eine Spondarthritis der „Bechterew-Marker“ HLA B27. Bei der juvenilen Form der Psoriasis-Arthritis findet sich gehäuft HLA B17.   Im individuellen Einzelfall ist aber der Vorhersagewert dieser Marker gering. Allerdings spielen diese Laborparameter eine Rolle bei der diagnostischen Absicherung und insbesondere auch bei der Klassifikation der einzelnen Unterformen einer Psoriasis-Arthritis. Kein Zusammenhang besteht zwischen der Krankheitsaktivität und insbesondere auch dem Schweregrad der Psoriasis an der Haut und an den Gelenken. Nicht selten sieht man eine schwerverlaufende Psoriasis-Arthritis oder Psoriasis-Spondarthritis mit nur minimalen oder aktuell sogar völlig fehlenden Hautzeichen einer Psoriasis. Umgekehrt können selbst schwerste Ausprägungen einer Psoriasis an der Haut ohne Symptome im Bereich des Bewegungssystems vorliegen. Allerdings ist es bekannt, dass bei einem Teil der Patienten ein Schub im Bereich der Gelenke von einem Psoriasisschub an der Haut gefolgt wird.     Symptomatologie, klinisches Bild Wie äußert sich die Psoriasisarthritis?     Hauptsymptome der Psoriasis-Arthritis und der Psoriasis-Spondarthritis sind Schmerzen vom entzündlichen Typ, d.h. typische rheumatische Schmerzen, die vor allem in Ruhe und sogar in der Nacht auftreten oder sich zu diesen Zeiten verstärken. Oft sind sie von einer ausgeprägten Steifigkeit in den Gelenken oder im Rücken begleitet. Typisch für alle entzündlich-rheumatischen Erkrankungen ist darüber hinaus eine Betonung der Schmerzen in den frühen Morgenstunden, eine Besserung unter Bewegung und eine ausgeprägte Morgensteifigkeit, die oft bis weit in den Tag hineinreicht.   Insbesondere eine ausgeprägte Morgensteifigkeit, die länger als 60 Minuten andauert, ist ein sehr sicherer Hinweis auf das Vorliegen einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung; bereits bei einer Dauer von mehr als 30 Minuten sollte immer an die Möglichkeit einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung gedacht werden. Allerdings kann selbst bei einer hochaktiven Psoriasis-Arthritis die Morgensteifigkeit völlig fehlen. Das Fehlen einer ausgeprägten Morgensteifigkeit schließt damit die Diagnose einer Psoriasisarthritis nicht aus. Die typischen Zeichen einer Arthritis, d.h. einer Gelenkentzündung, sind Schwellungen oder Ergussbildungen in den Gelenken. Die Psoriasis-Arthritis geht allerdings im Vergleich zur rheumatoiden Arthritis (chronischen Polyarthritis) oder anderen verwandten Erkrankungen oft mit weniger Gewebsschwellung und sehr häufig ohne einen Gelenkerguß einher. Deshalb ist es oft für einen weniger erfahrenen Arzt schwierig, eine Psoriasis-Arthritis zu diagnostizieren. Die Arthritis äußert sich weiterhin mit einer Druckempfindlichkeit und einer z.T. sogar sehr ausgeprägten Berührungsempfindlichkeit im Bereich der betroffenen Gelenke. Durch die Schmerzen besteht in der Regel eine mehr oder weniger starke Funktionsbeeinträchtigung.   Unbehandelt oder bei einer unzureichenden Behandlung entwickeln sich dann durch die anhaltende Entzündung in Verbindung mit Schonhaltungen, Vermeidungsverhalten und Ausweichbewegungen Kontrakturen, d.h. zunehmende Versteifungen der Gelenke, außerdem Fehlstellungen und fortschreitende Funktionseinbußen. Eine typische Manifestation der Psoriasisarthritis ist die Daktylitis, d.h. eine Schwellung nicht nur einzelner Gelenke, sondern eines ganzen Fingers („Wurstfinger“) oder einer ganzen Zehe („Wurstzehe“). Das Vorliegen einer Daktylitis ist ein wichtiger diagnostischer Hinweis auf eine Psoriasis-Arthritis. In Verbindung mit typischen Nagelveränderungen erlaubt sie bereits eine entsprechende Blickdiagnose. Eine weitere typische Manifestation der Psoriasis-Arthritis ist die sogenannte pseudoguttöse Attacke. Sie äußert sich mit einer relativ akut einsetzenden, stark schmerzhaften Schwellung, Rötung und Überwärmung des Großzehengrundgelenks und kann auf den ersten Blick mit einem akuten Gichtanfall verwechselt werden (deshalb auch die Bezeichnung pseudoguttös von lat. guttös = gichtig).   Da die Gicht in der Regel bei Männern erst zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr beginnt, bei Frauen sogar noch viel später, sollte ein solcher gichtähnlicher Gelenkanfall bei jungen Menschen immer auch an die Möglichkeit einer Psoriasis-Arthritis denken lassen. Ein spezielles, bereits oben kurz angedeutetes Problem der Psoriasisarthritis sind Formen der Arthritis, die von einigen Rheumatologen als „trockene“ Gelenkentzündungen bezeichnet werden. Dabei besteht eine hohe lokale Entzündungsaktivität, die innerhalb von sehr kurzer Zeit entweder zu einer kompletten Versteifung des betroffenen Gelenks („Ankylose“) oder zu einer völligen Zerstörung des Knorpels und des Knochens („Mutilation“) führen kann, ohne dass man bei der Untersuchung des betroffenen Gelenks eine entsprechend zu erwartende, ausgeprägte Schwellung oder Ergussbildung sieht . Im Vordergrund der Befunde steht hier dann eine, manchmal nur gering ausgeprägte, Überwärmung des Gelenks und als wichtigstes, aber oftmals unterschätztes Merkmal der Gelenkschmerz mit einem ausgeprägten Druckschmerz, starkem Bewegungsschmerz und einer ganz erheblichen Berührungsempfindlichkeit.    Gelenkbefallsmuster bei der Psoriasis-Arthritis   Von der Psoriasis-Arthritis können sehr viele Gelenke betroffen sein. Bei Krankheitsbeginn ist die Gelenkbeteiligung allerdings zumindest anfangs bei der Mehrzahl der Patienten oligoartikulär (von griech. oligo = wenig), d.h. es sind bis maximal vier Gelenke betroffen. Am häufigsten befällt die Psoriasis-Arthritis die kleinen Gelenke an den Händen und Füßen sowie die Kniegelenke und Sprunggelenke, weiterhin die Ellenbogengelenke. Generell sind Gelenke im Bereich der unteren Körperhälfte häufiger und im Verlauf oft auch eher betroffen. Nicht selten beginnt eine Psoriasis-Arthritis, insbesondere bei der spondarthritischen Form, als Monarthritis im Bereich der unteren Extremität, z.B. mit einer Kniegelenksarthritis oder Sprunggelenksarthritis (Monarthritis von griech. mono = einzig, allein). Typisch beim peripheren Typ der Psoriasis-Arthritis ist eine Beteiligung der Fingerendgelenke und der Zehenendgelenke. Ein solches „distales“ Befallsmuster (von distal: in der Distanz vom Körperstamm liegend, von der Körpermitte entfernt) sollte immer an eine Psoriasis-Arthritis denken lassen, insbesondere auch in der Abgrenzung zur rheumatoiden Arthritis, bei der die Endgelenke charakteristischerweise nicht betroffen sind. In Abgrenzung zur rheumatoiden Arthritis ist die Gelenkbeteiligung bei der Psoriasis-Arthritis oft auch asymmetrisch, d.h. es sind auf der rechten und linken Körperhälfte unterschiedliche Gelenkregionen befallen.   Ebenfalls charakteristisch ist der sogenannte Strahlbefall, bei dem alle Gelenke eines Fingers oder eines Zehs getroffen sind (beispielsweise Fingergrundgelenk, Mittelgelenk und Endgelenk). Der Strahlbefall ist eine andere Manifestation als die Daktylitis, mit der er allerdings oft verwechselt wird. Während bei der Daktylitis eine ausgeprägte Ent-zündung aller Strukturen einschließlich der Weichteile, der Sehnen, Sehnenscheiden und selbst des Knochens und der Knochenhaut („Periost“) vorliegt, ist beim Strahlbefall das Gewebe zwischen den einzelnen Gelenken nicht betroffen. Ein für die Psoriasis-Arthritis ebenfalls charakteristischer Gelenkbefall ist eine Arthritis des Sternoclavicular-gelenks, d.h. des Gelenks zwischen dem Schlüsselbein und dem Brustbein. Sie ist allerdings nicht so häufig wie die Arthritis an den anderen genannten Lokalisationen. Das Sterno-claviculargelenk gehört zu den Gelenken im Bereich des Körperstamms. Eine Arthritis dieses Gelenks ist damit immer ein Hinweis auf eine „zentrale“ Form der Psoriasis-Arthritis, d.h. eine Psoriasis-Spondarthritis.   Für ein spondarthritisches Muster typisch sind weiterhin eine Beteiligung von Sehnen und Sehnenansätzen („Enthesitis“). Die Enthesitis führt bei der Psoriasis-Arthropathie zu teilweise erheblich beeinträchtigenden und schwer zu behandelnden Entzündungen u.a. im Bereich der Achillessehnen oder auch im Übergangsbereich von Brustbein und Rippen. In einer für das Verständnis der Psoriasis-Arthropathie grundlegenden Arbeit von Moll und Wright wurde Anfang der 70er Jahre die Psoriasis-Arthritis in 5 Untergruppen eingeteilt. Danach kommt es bei der Mehrzahl der Patienten zu einem oligoartikulären Verlauf mit maximal 4 betroffenen Gelenken, bei einem Fünftel liegt eine symmetrische, an eine rheumatoide Arthritis erinnernde Polyarthritis mit einer Beteiligung von 5 und mehr Gelenken vor (griech. poly = viel).   In 5 -10% der Fälle sieht man die charakteristische Beteiligung an den Fingerend-gelenken und Zehenendgelenken (DIP-Beteiligung = Beteiligung der distalen Inter-Phalangealgelenke = Gelenke zwischen den Phalangen = Fingergliedern). Schwere, die Gelenke rasch zerstörende, „mutilierende Formen finden sich bei etwa 5% der Betroffenen. Eine Wirbelsäulenbeteiligung wird mit 5 - 40% angegeben. Diese Einteilung wird heute zwar immer noch häufig verwendet. Sie ist aber unter Experten inzwischen in mehrfacher Hinsicht umstritten. Ein wesentliches Argument ist zum einen, dass diese Einteilung neuere Erkenntnisse zur Einteilung rheumatischer Erkrankungen nicht berücksichtigt, insbesondere auch das mittlerweile enorm gewachsene Verständnis zu der Krankheitsgruppe der seronegativen Spondarthritiden. Weiterhin waren seinerzeit die neueren Befunde zur Assoziation von einzelnen rheumatischen Krankheitsbildern und Untergruppen zum HLA-System noch nicht bekannt, außerdem die ganz aktuellen Er-kenntnisse zu anderen Laborparametern wie den CCP-Antikörpern (Filaggrin-Antikörpern), die heute ganz neue Aspekte zur Klassifikation von entzündlich-rheumatischen Er-krankungen beitragen. Nicht zuletzt lassen sich viele Patienten mit einer Psoriasis-Arthritis nicht eindeutig einer der angeführten Gruppen zuordnen, da Überschneidungen bei den einzelnen angegebenen Manifestationsformen bestehen.   Ein wichtiger Gesichtspunkt ist außerdem die Beobachtung, dass die Manifestationen einer Psoriasis-Arthritis im Verlauf nicht einheitlich sind, sondern stark innerhalb dieser Gruppen wechseln können. So verbleiben viele Patienten nicht in der Gruppe, in der sie ursprünglich gestartet sind. Vielmehr beginnen nach den Zahlen aus einer aktuellen Übersichtsarbeit (Brockbank und Gladman 2002) zwar etwa 40% der Patienten oligo-artikulär, die Mehrzahl entwickelt dann aber im weiteren Krankheitsverlauf ein poly-artikuläres Muster. 10% der Patienten beginnen mit einem distalen Gelenkbefall. Nach 5 Jahren ist die Erkrankung aber nur noch bei 2% der Patienten auf diese Gelenke beschränkt. Außerdem kommt es mit zunehmendem Krankheitsverlauf auch zu einer zunehmenden WS-Beteiligung.     Organbeteiligungen bei der Psoriasis-Arthritis   Im Gegensatz zur rheumatoiden Arthritis sind Organmanifestationen bei der Psoriasis auf die Haut und die Hautanhangsgebilde sowie das Bewegungssystem beschränkt. Eine Beteiligung von inneren Organen gehört nicht zu diesem Krankheitsbild. Bei spond-arthritischen Verläufen ist in seltenen Fällen eine Augenbeteiligung möglich (Regenbogenhautentzündung: Iritis, Uveitis).     Manifestationen der Psoriasis-Spondarthritis   Bei der Psoriasis-Spondarthritis steht die entzündliche Beteiligung der Wirbelsäule, d.h. der Wirbelkörper („Spondylitis“) und der kleinen Wirbelgelenke („Spondylarthritis“) sowie der Kreuz-Darmbeingelenke (Sakroiliakalgelenke, „Sakroileitis“) im Vordergrund. Da die Psoriasis-Spondarthritis in die Krankheitsgruppe der entzündlichen Wirbelsäulen-erkrankungen („seronegative Spondarthritiden“, „Spondylarthropathien“) fällt, findet man auch bei dieser Erkrankung die charakteristischen Manifestationen dieser Krankheits-bilder. Dazu gehört bei der Psoriasis-Arthritis speziell die bereits angesprochene Enthesiopathie, d.h. eine entzündliche Mitbeteiligung von Sehnenansätzen und von straffen Bandverbindungen. Typische enthesiopathische Manifestationen einer Psoriasis-arthritis sind Achillessehnen-Entzündungen (Abb. 9), die ohne nachvollziehbaren äußeren Anlaß auftreten, häufig sehr hartnäckig andauern und oft therapeutisch nur extrem zögerlich oder überhaupt nicht auf die üblichen Behandlungsmaßnahmen ansprechen, außerdem Fersenschmerzen, mit oder ohne Entwicklung eines Fersensporns, weiterhin Schmerzen entlang der Bandverbindungen am Brustbein und der Rippenknorpel, speziell auch am Rippenbogen.   Die Schmerzen am Brustbein, hinter dem Brustbein und im Brustkorb sind typischerweise atemabhängig, verstärken sich bei tiefem Einatmen und zwingen häufig zu einer ganz flachen Atmung. Viele Patienten schildern diese Schmerzen „wie tausend Nadelstiche“. Da sie von ihrer Charakteristik einer Rippenfellentzündung, selbst einer Herzbeutel-entzündung ähneln, werden sie oft damit verwechselt. Wegen der z.T. starken Schmerzen und des sich dann entwickelnden Angstgefühls denken die Patienten nicht selten auch an einen drohenden Herzinfarkt. Ein charakteristischer Befund einer Spond-arthritis und speziell auch der Psoriasis-Spondarthritis ist die ebenfalls oben bereits genannte entzündliche Beteiligung der Gelenke zwischen Brustbein und Schlüsselbein („Sternoclaviculargelenke“, „SC-Gelenke“, d.h. eine Sternoclaviculargelenks-Arthritis). Oft findet sich auch eine Arthritis der Gelenke zwischen dem Brustbein und den Rippen (Sternocostalgelenke, Sternocostalgelenks-Arthritis).   Die Psoriasis-Spondarthritis kann neben den Manifestationen im Bereich des sogenannten Achsenskeletts auch mit einer Gelenkbeteiligung einhergehen. Dabei sind bevorzugt große, stammnahe Gelenke betroffen (Hüftgelenke, Schultergelenke), daneben in erster Linie große Gelenke der unteren Körperhälfte (insbesondere die Kniegelenke). Genauso ist aber auch eine periphere Gelenkbeteiligung möglich, wobei oft die Füße eher und stärker betroffen sind als die Hände. Oft gehen dabei die Rückenschmerzen der peripheren Gelenkbeteiligung Jahre oder Jahrzehnte voraus. Umgekehrt kann sich eine Psoriasis-Spondarthritis zunächst als eine periphere Mon- oder Oligoarthritis oder mit enthesiopathischen Beschwerden manifestieren und erst sehr viel später mit Rücken-schmerzen, tiefsitzenden Kreuzschmerzen oder Nackenschmerzen die typischen Symptome einer Wirbelsäulenbeteiligung zeigen.   Symptome der Psoriasis-Spondarthritis   Die typischen Symptome einer Psoriasis-Spondarthritis sind Rückenschmerzen vom entzündlichen Typ. Im Gegensatz zum M. Bechterew oder auch anderen seronegativen Spondarthritiden (Spondylarthropathien) beginnt die Wirbelsäulen-Beteiligung bei einer Psoriasis-Arthritis, d.h. die Psoriasis-Spondarthritis, oft erst nach dem 40. Lebensjahr. Da in diesem Lebensabschnitt häufig nicht mehr an die Erstmanifestation einer entzündlich-rheumatischen Wirbelsäulenerkrankung gedacht wird, wird die Diagnose der Psoriasis-Spondarthritis dann oft zunächst verpasst. Eine Wirbelsäulenbeteiligung bei Psoriasis ist vermutlich insgesamt sehr viel häufiger als vielfach angenommen. Neuere Arbeiten nennen Zahlen bis zu 40%. Eine Beteiligung der Sakroiliakalgelenke als Hinweis auf ein spondarthritisches Muster der Psoriasis-Arthritis findet sich danach bei bis zu 70% der Patienten (Brockbank und Gladman 2002). Die Wirbelsäulenbeteiligung der Psoriasis bereitet häufig erhebliche diagnostische Schwierigkeiten. So werden die Symptome einer Psoriasis-Spondarthritis sehr häufig zunächst als Verspannungen oder überlastungs- oder verschleißbedingte Beschwerden oder als Ischiasprobleme gedeutet.   Nicht selten erfolgen krankengymnastische Behandlungen mit stabilisierenden statt mit mobilisierenden Techniken, die oft nicht nur unwirksam sind, sondern die Versteifungs-tendenz bei der Spondarthritis eher noch begünstigen. Oft wird die Erkrankung als Band-scheibenvorfall fehlgedeutet, nicht selten erfolgen sogar Bandscheibenoperationen, die dann fatale Folgen haben können. So sieht man bei diesen Patienten oft sogenannte Postdiskotomie-Syndrome (anhaltende und sogar verstärkte Schmerzen nach der Operation eines Bandscheibenvorfalls (Diskotomie) in der Folge von Narbenbildungen im Operationsgebiet), da bei der Psoriasis eine stark erhöhte  Narbenbildungstendenz vorliegen kann. Oft ist eine solche Operation dann der Start in  ein chronisches Schmerzsyndrom.     Krankheitsverlauf und Krankheitsfolgen     Die Psoriasis-Arthritis und Psoriasis-Spondarthritis gehören in die Gruppe der entzündlich-rheumatischen Erkrankungen. Es handelt sich damit um schwerwiegende Krankheitsbilder, die bei fehlender oder unzureichender Behandlung zu erheblichen Folgen für die Gesundheit, die Lebensqualität und das Leben der Betroffenen und zu tiefgreifenden Beeinträchtigungen bei der Haushaltsarbeit und der beruflichen Tätigkeit, aber auch in der Familie und in der Freizeit führen können. So entwickeln im Krankheitsverlauf einer Psoriasis-Arthritis 40-57% der Patienten eine deformierende Arthritis, d.h. Gelenkver-formungen und Zerstörungen von Gelenkknorpel und Knochen, bei 17% der Patienten mit deformierender Arthritis sind 5 und mehr Gelenke betroffen, und bei 11-19% der Betroffenen kommt es zu einer anhaltenden und bedeutsamen Behinderung. Andere Angaben nennen sogar einen progressiv-destruierenden Verlauf mit Beteiligung von 5 und mehr Gelenken bei mehr als 40% der Betroffenen und eine schwere funktionelle Beeinträchtigung bei 11%.     Prognose     Anfangs wurde angenommen, dass es sich bei der Psoriasisarthritis um eine vergleichsweise harmlose Erkrankung handelt, die nur wenige Gelenke betrifft und in der Langzeitperspektive nur mit wenig Gelenkdestruktion (Schäden an Knochen und Gelenken) einhergeht.  Zunehmend wird aber, wie bei der rheumatoiden Arthritis, deutlich, dass es sich bei der Psoriasisarthritis in vielen Fällen um ein schwer-verlaufendes, folgenschweres Krankheitsbild handelt, das mit einem polyartikulären Gelenkbefall, fortschreitender Gelenkzerstörung, zunehmender Einschränkung der funktionellen Kapazität bis hin zu schwerer Behinderung und sogar mit einem erhöhten Sterblichkeitsrisiko einhergeht.     Diagnose der Psoriasisarthritis     Die Diagnose einer Psoriasisarthritis wird oft erst nach längerem Krankheitsverlauf gestellt. Daraus resultiert, dass Patienten mit Psoriasisarthritis oftmals noch seltener als Patienten mit vergleichbaren entzündlich-rheumatischen Erkrankungen, beispielsweise der rheumatoiden Arthritis, eine adäquate Therapie bekommen und in der Folge entzündliche Veränderungen an den Knochen und Gelenken, der Wirbelsäule und anderen Strukturen des Bewegungssystems erleiden, die bei rechtzeitiger Einleitung einer angemessenen Behandlung in vielen Fällen zu vermeiden sind. Die Probleme mit der Diagnose einer Psoriasis-Arthritis liegen zum einen daran, dass die Erkrankung oft nicht ganz typisch beginnt und insbesondere Ärzte, die rheumatologisch nicht sehr erfahren sind, zunächst an andere Ursachen der Beschwerden glauben. Speziell bei der Wirbel-säulenbeteiligung wird häufig zunächst eine bandscheibenbedingte Problematik vermutet. In vielen Fällen wird auch keine Verbindung mit den Hautveränderungen und den Symptomen im Bereich des Bewegungssystems hergestellt. Selbst Betroffenen ist oft der Zusammenhang zwischen Haut und Gelenken nicht bekannt.   Nicht selten geht die Arthritis oder der Rückenschmerz dem Auftreten der Schuppen-flechte an der Haut voraus, oder die Hautmanifestationen sind gegenüber den Beschwerden in den Gelenken und im Bereich der Wirbelsäule nur sehr diskret und werden dann nicht als diagnostisch bedeutsam eingestuft. Sehr leicht werden sie auch übersehen, wenn man nicht bewusst darauf achtet und nicht sehr gezielt danach sucht. Es ist deshalb wichtig, bei einem Verdacht auf eine Psoriasisarthritis mit fast detektivischer Akribie nach typischen Hautveränderungen zu fahnden, die man dann oft im Bereich des behaarten Kopfes, hinter den Ohren oder im Gehörgang, in den Augenbrauen, im Nasenflügel, im Bauchnabel, in der Gesäßfalte oder auch an den Fingernägeln oder Fußnägeln findet. Besonders im Bereich der Zehennägel werden dabei psoriatische Veränderungen oft zunächst lange als Nagelpilz aufgefasst und oftmals ebenso lange erfolglos unter dieser Diagnose behandelt. Weitere diagnostische Schwierigkeiten resultieren daraus, dass es charakteristische Laborbefunde für die Diagnose einer Psoriasisarthritis nicht gibt.   Das vermutlich größte diagnostische Problem bei der Psoriasis-Arthritis und der Psoriasis-Spondarthritis dürfte allerdings darin bestehen, dass diese Krankheitsbilder innerhalb der Gruppe der entzündlich-rheumatischen Erkrankungen eine Sonderstellung einnehmen. So sind beide Erkrankungen dadurch gekennzeichnet, dass sie im Vergleich zu anderen entzündlichen Erkrankungen trotz Vorliegen einer hohen Krankheitsaktivität und raschem Fortschreiten der entzündlichen Veränderungen an Knochen, Wirbelsäule und Gelenken oft nur wenig systemische Entzündungsphänomene aufweisen. Man nennt dieses Reaktionsmuster auch „pauci-immun“ (von griech. pauci = wenig). So sind bei einer Psoriasis-Arthritis oder Psoriasis-Arthritis selbst in hochakuten Schubsituationen z.T. nur diskrete Entzündungszeichen bei den üblichen Blutuntersuchungen nachweisbar (z.B. Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) oder c-reaktives Protein, CRP), manchmal fehlen entsprechende systemische Entzündungszeichen sogar völlig. Hilfreich sind bei diesen Patienten zum Teil andere systemische Aktivitätsparameter, wie beispielsweise erhöhte Immunglobline im Serum, insbesondere auch erhöhte Werte für IgA (Immunglobulin A).   Da bei den Blutuntersuchungen keine Entzündungszeichen gefunden werden, wird deshalb oft ein entzündlich-rheumatisches Krankheitsbild ausgeschlossen, obwohl ansonsten die klassischen Symptome und Befunde einer Psoriasis-Arthritis oder einer Psoriasis-Spondarthritis vorliegen. Gerade bei Krankheitsbeginn ist es selbst für einen erfahrenen Rheumatologen manchmal schwierig, eine Psoriasis-Arthritis oder eine Psoriasis-Spondarthritis sicher zu diagnostizieren. Entscheidende Hinweise für die Diagnose einer Psoriasis-Arthritis liefern eine detaillierte Patientenbefragung (Anamnese) mit Angaben zu der genauen Schmerzcharakteristik und zu Begleitsymptomen  und eine akribische körperliche Untersuchung. Schwellungen von Gelenken, Ruheschmerz und Nachtschmerz, der sich unter Bewegung bessert, eine morgendliche Betonung der Beschwerden und eine ausgeprägte Morgensteifigkeit sprechen in Verbindung mit dem Vorliegen einer Schuppenflechte für die Diagnose einer Psoriasisarthritis, auch wenn im Blut keine Entzündungszeichen vorliegen und keine entzündlichen Veränderungen im Röntgenbild nachzuweisen sind. Wenn Gelenke geschwollen sind und schmerzen und gleichzeitig eine Psoriasis besteht, sollte man solange von einer Psoriasisarthritis ausgehen, bis das Gegenteil bewiesen ist.   Die Diagnose einer Psoriasisarthritis hängt im übrigen nicht davon ab, ob aktuell oder in der Vergangenheit bei dem Betroffenen eine Psoriasis an der Haut vorliegt oder vorlag. Da bei einem kleineren Teil der Patienten die Erkrankung am Bewegungssystem beginnt, d.h. die Arthritis oder die Wirbelsäulenbeteiligung der Haut-Psoriasis vorausgeht, darf die Diagnose einer Psoriasisarthritis auch dann vermutet werden, wenn die typischen Symptome und Befunde vorliegen und bei einem Verwandten ersten Grades eine Psoriasis besteht. Diagnoseleitende Befunde sind dabei das klinische Bild, das Gelenkbefallsmuster und im Verlauf der Erkrankung auch typische Veränderungen im Röntgenbild. Ergänzende Untersuchungen beinhalten den Nachweis genetischer Risikomarker wie HLA B27 im Fall einer Wirbelsäulenbeteiligung (Psoriasis-Spondarthritis) oder von HLA DR 4 bei peripherer Gelenkbeteiligung. Ein negativer Befund schließt eine Psoriasisarthritis / Psoriasis-Spondarthritis allerdings nicht aus. Ein positiver Nachweis sowohl bei dem Betroffenen als auch einem nahen Verwandten (z.B. Vater oder Mutter, Kinder) mit definitiver Psoriasisarthritis macht die Diagnose einer Psoriasisarthritis dann aber auch beim Fehlen von Hautmanifestationen sehr wahrscheinlich.     Röntgenbefunde bei Psoriasis-Arthritis und Psoriasis-Spondarthritis     Das Ziel der modernen Therapie einer Psoriasis-Arthritis bzw. Spondarthritis ist es, das Eintreten von röntgenologisch sichtbaren Veränderungen an Knochen, Gelenken oder Wirbelsäule zu verhindern. Leider beginnt aber eine adäquate Therapie der Psoriasis-Arthritis oftmals erst spät, nicht zuletzt wegen der beschriebenen diagnostischen Probleme. Deshalb sieht man bei einer größeren Zahl von Patienten bereits bei der Erstdiagnose charakteristische Veränderungen im Röntgenbild, die dann die Diagnose-stellung selbst bei solchen Patienten erlauben, bei denen aktuell keine Psoriasis an der Haut nachweisbar ist oder bei denen sich die Psoriasis bislang im Krankheitsverlauf noch nicht an der Haut manifestiert hatte. Bei der radiologischen Diagnostik der Psoriasis-Arthritis sind insbesondere Röntgenaufnahmen der Füße und der Hände hilfreich.   Pathognomonisch, d.h. erkenntnisleitend für die Psoriasis-Arthritis sind dabei das Nebeneinander von Knochenabbau und Anbau, d.h. innerhalb eines Gelenks das gleichzeitige Auftreten von knöchernen Erosionen und periostalen, von der Knochenhaut (Periost) ausgehenden proliferativen Veränderungen. Diese Proliferationen manifestieren sich als kleine „spiculae“ oder Protuberanzen, d.h. als zarte bzw. auch als gröbere knöcherne Austreibungen im Bereich der Kapselansätze und des Periost, an den Endgliedern von Fingern oder Zehen auch als nebeneinanderstehende kleine Ver-knöcherungen, die dem Knochen wie ein zarter Bürstensaum aufsitzen („Wollkragen“). Ebenfalls charakteristisch für die Psoriasisarthritis sind ausgeprägte, sich rasch entwickelnde Knochenzerstörungen mit einem Abschmelzen der Knochensubstanz von beiden Seiten eines Gelenkköpfchens sowie mit einer entsprechenden Aushöhlung der gegenüberliegenden Gelenkanteile. Da diese Veränderungen sehr an das Bild eines Füllhalters in seiner Kappe erinnern, wird dieser für die Psoriasis-Arthritis charakteristische Röntgenbefund auch als „pencil-in-cup“-Phänomen bezeichnet. Der umgekehrte Befund sind rasch fortschreitende knöcherne Durchbauungen des Gelenkspalts mit einer schnell eintretenden Versteifung des Gelenks (knöcherne Ankylosen).   Der charakteristische Röntgenbefund der Psoriasis-Spondarthritis ist der Parasyndesmophyt. Im Gegensatz zum Syndesmophyten als dem klassischen Röntgenbefund beim M. Bechterew geht der Parasyndesmophyt nicht direkt von der Wirbelkörperoberkante zart und steil nach oben, sondern entwickelt sich ein kleines Stück unterhalb oder oberhalb der Wirbelkörperecke und beginnt neben dem Wirbelkörper (para = griech. neben, daneben), um von dort aus zunächst ein Stück zur Seite und dann nach oben bzw. unten zu wachsen. Im Gegensatz zum Syndesmophyten, der sich als zunächst zarte Verknöcherungsfigur entlang der Bandverbindung von der einen zur anderen Wirbelkörperkante entwickelt, wächst der Parasyndesmophyt als sogenannter proliferativer Knochenanbau unabhängig von dieser vorgegebenen Bandstruktur neben der Wirbelsäule entlang und nicht selten auch am gegenüberliegenden Wirbelkörper vorbei, ohne dort einen knöchernen Anschluß zu gewinnen. Ein weiteres radiologisches Kennzeichen, d.h. Röntgenmerkmal der Psoriasis-Spondarthritis sind paradiskale Ossikel (von griech. diskus = Bandscheibe und lat. ossiculum = Knöchelchen). Dabei handelt es sich um mehr oder weniger grobe Verknöcherungsstrukturen, die sich im Röntgenbild neben dem Bandscheibenraum darstellen.   Wie alle seronegativen Spondarthritiden ist auch die Psoriasis-Spondarthritis durch eine Beteiligung der Kreuz-Darmbein-Gelenke (Sakroiliakalgelenke) charakterisiert. Im Gegensatz zum M. Bechterew ist die Entzündung im Bereich dieser Gelenke (Sakroileitis) aber oft asymmetrisch, sehr häufig sogar nur einseitig. Dabei kann auf den Röntgen-aufnahmen auf der einen Seite eine fortgeschrittene Sakroileitis im Stadium 4 mit einer vollständigen knöchernen Durchbauung des Gelenks vorliegen und auf der gegen-überliegenden, anderen Seite ein völlig unauffälliges Sakroiliakalgelenk zu sehen sein.     Differentialdiagnose der Psoriasis-Arthritis und der Psoriasis-Spondarthritis Welche anderen Erkrankungen können auch vorliegen?     Wenn man versucht, die breite Palette von Symptomen und Befunden bei der Psoriasis-Arthritis und der Psoriasis-Spondarthritis in die Systematik der anderen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen einordnen, gelingt dies am besten, indem man diese beiden Krankheitsbilder auf einem kontinuierlichen Übergang zwischen der rheumatoiden Arthritis (chronischen Polyarthritis) auf dem einen Pol des Krankheitsspektrums und dem M. Bechterew (ankylosierenden Spondylitis) auf dem anderen Pol dieses Spektrums plaziert. Die periphere Form der Psoriasis-Arthritis zeigt dabei z.T. fließende Übergänge zur rheumatoiden Arthritis, die Psoriasis-Spondarthritis auf der anderen Seite zunehmende Überlappungen mit einem klassischen M. Bechterew. Bei einem Teil der Patienten ist es derzeit nicht möglich, zu entscheiden, ob bei ihnen noch eine eigenständige Psoriasis-Arthritis oder Psoriasis-Spondarthritis vorliegt oder eine rheumatoide Arthritis bzw. ein M. Bechterew mit gleichzeitig bestehender Psoriasis an der Haut. Glücklicherweise hat dies im Hinblick auf die Therapie in der Regel keine Konsequenzen, da die sich die Behandlungskonzepte in solchen Fällen bislang kaum unterscheiden. Mit den wachsenden Kenntnissen um die Entstehung dieser Erkrankungen und mit dem Einsatz ganz neuer Medikamente, die gezielt in ganz bestimmte Schlüsselmechanismen der Krankheits-entstehung und Krankheitsausbreitung eingreifen, wird eine exakte Klassifikation der entsprechenden Erkrankungen aber zukünftig vermutlich immer wichtiger.   Differentialdiagnostische Schwierigkeiten bestehen bei der Psoriasis-Arthritis besonders bei Krankheitsbeginn in der Abgrenzung zu einer aktivierten Polyarthrose, bei Fingerend-gelenksbeteiligung speziell zur Heberden-Arthrose. Hier ist es selbst für einen sehr erfahrenen und mit beiden Krankheitsbildern gut vertrauten Rheumatologen manchmal sehr schwierig, eine definitive Diagnose in die eine oder in die andere Richtung zu stellen, insbesondere, wenn die Laborbefunde unauffällig sind und anfangs noch keine charakteristischen Röntgenbefunde für die eine oder andere Erkrankung vorliegen. Häufig wird vorschnell eine Psoriasis-Arthritis ausgeschlossen und erst im weiteren Verlauf mit Eintreten typischer Röntgenveränderungen im Nachhinein festgestellt, dass doch bereits schon länger eine solche Erkrankung vorgelegen hat. Manchmal führt das zu frühe definitive Festlegen auf eine Polyarthrose dann für einen langen Zeitraum dazu, dass zielgerichtete Behandlungen gegen die Arthritis nicht zum Einsatz kommen. Sehr viele Ähnlichkeiten im klinischen Bild und bei den Röntgenbefunden bestehen des weiteren mit den infektreaktiven Arthritiden, d.h. der Gruppe von Erkrankungen, bei denen es in der Folge einer Infektion (z.B. Durchfallserkrankung, Infektion im Bereich der Geschlechtsorgane oder der Harnwege) zum Auftreten einer Arthritis, speziell vom Typ einer Spondarthritis kommen kann.   Die pseudoguttösen Attacken der Psoriasis-Arthritis müssen natürlich gegen eine tatsächliche Gicht abgegrenzt werden. Ist von einer solchen akuten, gichtartig aussehenden Arthritis-Attacke das Kniegelenk betroffen, kommt als Ursache mit der Chondrokalzinose-Arthritis auch eine andere durch Kristalle hervorgerufene Erkrankung in Frage. Die Differentialdiagnose einer Psoriasis-Spondarthritis umfasst das gesamte Spektrum aus der Krankheitsgruppe der seronegativen Spondarthritiden (Spondylarthropathien). Überlappungen bei den Symptomen und Befunden bestehen insbesondere zu den enteropathischen Arthritiden, insbesondere zur Gelenk- und Wirbelsäulenbeteiligung beim M. Crohn, einer entzündlichen Darmerkrankung, daneben zu der damit verwandten Colitis ulcerosa.     Psoriasis- Arthritis und Psoriasis-Spondarthritis früh diagnostizieren und gezielt therapieren     Es gehört zu den wesentlichen Erkenntnissen der modernen Rheumatologie, dass sich die schwerwiegenden Folgen bei vielen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen umso eher vermeiden oder zumindest abschwächen lassen, wenn die Erkrankung so früh wie nur irgend möglich wirksam behandelt wird. Von der rheumatoiden Arthritis weiß man, dass es bei diesem Krankheitsbild ein sogenanntes therapeutisches Fenster von ca. 12 bis 14 Wochen nach Krankheitsbeginn gibt, in dem durch eine zielgerichtete, effiziente Therapie im günstigsten Fall sogar anhaltende Remissionen erzielt werden können. Auch im weiteren Krankheitsverlauf sind heute bei der Therapie vieler entzündlich-rheumatischer Erkrankungen erhebliche Fortschritte gemacht worden. So ist es heute auch bei bereits eingetretenen Röntgenveränderungen möglich, durch moderne Medikamente ein weiteres Fortschreiten der Entzündungsprozesse zu stoppen und unter optimalen Bedingungen sogar Heilungsphänomene einzuleiten. Eine wesentliche Voraussetzung für einen optimalen therapeutischen Erfolg ist die möglichst frühe Diagnose. Untersuchungen zur rheumatoiden Arthritis zeigen, dass schwerwiegende Gelenkschäden bereits innerhalb der ersten ein bis zwei Jahre nach Erkrankungsbeginn auftreten. Eine hochaktive rheumatoide Arthritis kann schon während der ersten Krankheitsmonate zu irreversiblen, dauerhaften Gelenkschäden führen. Die Chancen auf eine komplette Remission und die Einleitung einer Heilung sinken mit zunehmender Krankheitsdauer und mit dem Fortschreiten der entzündlichen Prozesse.   Für die Psoriasis-Arthritis und die Psoriasis-Spondarthritis liegen derzeit entsprechende Untersuchungen noch nicht in dem Umfang wie bei der rheumatoiden Arthritis oder beim M. Bechterew vor. Zunehmend wird aber auch hier deutlich, dass sich die Prognose eines Patienten mit Psoriasis-Arthritis und Psoriasis-Spondarthritis ganz wesentlich in den ersten Monaten und in den nachfolgenden ersten ein bis zwei Jahren nach Krankheits-beginn entscheidet. Bei Verdacht auf das Vorliegen einer Psoriasis-Arthritis oder Psoriasis-Spondarthritis sollte deshalb mit Nachdruck eine gezielte Diagnostik erfolgen, damit frühzeitig und rechtzeitig eine wirksame Therapie eingeleitet werden kann. Im Zweifelsfalle empfiehlt es sich, lieber einmal zu viel als einmal zu wenig eine Untersuchung bei einem spezialisierten Rheumatologen zu veranlassen.       Priv. Doz. Dr. med. Hans-Eckhard Langer Rheumatologische Schwerpunktpraxis  am Evangelischen Krankenhaus Düsseldorf

typischer Befall der Nägel bei PSA

 

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MB

Morbus Bechterew (Spondylitis ankylosans) "Sponylitis" = Wirbelentzündung "ankylosans" = versteifend     Der Morbus Bechterew ist eine chronisch entzündliche Wirbelsäulenerkrankung, mit Schmerzen und Versteifung der Wirbelsäule. Der Name Morbus Bechterew leitet sich von Wladimir Michailowitsch Bechterew, ein russischer Neurologe, Neurophysiologe und Psychiater, ab. Durch eine sehr ausfühliche Beschreibung des o. g. Krankheitsbildes 1890, speziell im deutschsprachigen Raum, ist die Spondylitis ankylosans hauptsächlich unter Morbus Bechterew bekannt. Wie der Name "Spondylitis" schon sagt, ist die Wirbelsäule betroffen, es können jedoch auch andere Gelenke und - wie bei der chronischen Polyarthritis - sogar Organe befallen sein. Im Alter zwischen dem 20sten und 30sten Lebensjahr trintt die Krankheitam Häufigsten auf. Männer sind häufiger betroffen als Frauen; so war man bis vor relativ kurzer Zeit noch der Meinung. Inzwischen hat sich aber gezeigt, dass bei Frauen der Verlauf der Krankheit meist wesentlich milder ist und deshalb weniger erkannt wurde, was früher die Annahme zuließ, Frauen seien weniger betroffen. Die Patienten klagen über einen tiefsitzenden Kreuzschmerz, der meist nachts (eher in den frühen Morgenstunden) auftritt. Viele Patienten treibt dieser Schmerz förmlich aus dem Bett, da bei Bewegung eine Besserung eintritt. Auch heute noch dauert die Diagnosestellung oft bis zu 7 Jahre! Viele der MB-Betroffenen haben das Genmerkmal HLA-B27. Hat man dieses Genmerkmal, heißt dies aber nicht automatisch, dass man an MB erkrankt! Dieser Befund unterstützt jedoch den Arzt beim Abklären der Diagnose. Wie bei der cP, verläuft auch der MB ganz unterschiedlich. Manche Patienten haben einen sehr milden Verlauf mit beinah keinen versteiften Wirbelkörpern und bei anderen wiederum ist der Verauf sehr aggressiv und befällt auch speziell Hüftgelenke und/oder Organe. Sie tritt ebenso wie die cP in Schüben auf. Eine sehr häufig zu beobachtende Begleiterscheinung bei MB (bei ca 40%) ist eine Irtis (Entzündung der Regenbogenhaut im Auge).   Behandlung In den letzten Jahren hat sich in der Rheumatologie bahnbrechendes getan. Gerade die entzündlich rheumatischen Erkrankungen, wie auch MB, können heute sehr gut behandelt werden. Auch wenn man noch nicht von einer Heilung sprechen kann, so hat man jedoch sehr gute Möglichkeiten, den schweren Verlauf mit den Versteifungen, die Entzündungen und damit auch die Schmerzen in den Griff zu bekommen. Wie bei der cP, werden auch beim Morbus Bechterew neben schmerzstillenden Medikamenten Basistherapien verabreicht, um den Verlauf der Krankheit zu verlangsamen oder überhaupt zum Stoppen zu bringen. Auch beim MB werden die Biologicals sehr erfolgreich eingesetzt!       zurück zur Übersicht

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